Καρκίνος μαστού και Κύηση: Πώς συνδέονται;

Ο καρκίνος μαστού στην εγκυμοσύνη είναι η κακοήθεια που διαγιγνώσκεται κατά τη διάρκεια της κύησης, τα πρώτα δύο χρόνια μετά τον τοκετό ή σε οποιοδήποτε χρόνο πριν από τη διακοπή της γαλουχίας. Αφορά περίπου 1 στις 3000-10.000 εγκύους και είναι η δεύτερη συχνότερη κακοήθεια κατά την κύηση (μετά το κακόηθες μελάνωμα). Παρουσιάζει μέση ηλικία εμφάνισης τα 32-38 έτη.

Η πλήρης και επιμελής εξέταση των μαστών από την πρώτη μόλις μαιευτική επίσκεψη είναι απολύτως απαραίτητη. Αυτό συμβαίνει γιατί είναι πιθανό η κακοήθεια να είναι ανιχνεύσιμη σε πολύ πρώιμο στάδιο της κύησης. Πολλές γυναίκες με καρκίνο μαστού εμφανίζουν ανώδυνη ψηλαφητή μάζα, ή πάχυνση δέρματος μαστού.

Καρκίνος μαστού: Στατιστικά στοιχεία

Ο καρκίνος του μαστού είναι μία από τις συχνότερες κακοήθειες που απαντώνται στις γυναίκες. Η πιθανότητα να αναπτύξει μία γυναίκα καρκίνο μαστού κατά τη διάρκεια της ζωής της (μέχρι την ηλικία των 85 ετών) είναι 13% για τις λευκές (1 στις 8) και 9% για τις μαύρες γυναίκες. Αν και τις περισσότερες φορές, οι γυναίκες με καρκίνο μαστού είναι μετεμμηνοπαυσιακές, ο αριθμός των προεμμηνοπαυσιακών πασχόντων αυξάνει διαρκώς τα τελευταία χρόνια.

Καρκίνος μαστού και Κύηση: Διάγνωση

Η φυσιολογική διόγκωση και υπερτροφία του μαζικού αδένα κατά τη διάρκεια της κύησης κάνει τη διάγνωση δυσκολότερη, καθιστώντας επιτακτική τη χρήση υπερηχογράφου για να αποσαφηνιστεί ο καλοήθης ή μη χαρακτήρας μιας βλάβης. Για ύποπτες συμπαγείς βλάβες, η βιοψία με κόπτουσα βελόνη (core needle) ή η χειρουργική βιοψία θα οδηγήσει σε ασφαλή παθολογοανατομική διάγνωση. Η εκτίμηση ύποπτου μασχαλιαίου λεμφαδένα μπορεί να γίνει με υπερηχογραφικά κατευθυνόμενη παρακέντηση, με λεπτή βελόνη.

Η μαστογραφία με ακτινοπροστασία της κοιλίας δεν αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη. Αυτό συμβαίνει διότι η μέση έκθεση του μαζικού αδένα για δύο λήψεις είναι 0,02-0,04 rad, τιμή η οποία είναι ασφαλής για το έμβρυο. Ωστόσο, η ευαισθησία της μαστογραφίας στις έγκυες γυναίκες πέφτει στο 78%, λόγω της αυξημένης πυκνότητας του μαζικού αδένα.

Ανίχνευση μεταστάσεων με απεικονιστικές εξετάσεις: Είναι ασφαλής κατά την κύηση;

Πολλές γυναίκες με καρκίνο μαστού στην εγκυμοσύνη εμφανίζονται σε προχωρημένο στάδιο νόσου, γεγονός που καθιστά αναγκαίο τον έλεγχο ύπαρξης πιθανών μεταστάσεων (πνεύμονας, ήπαρ, οστά, εγκέφαλος). Είναι όμως οι απεικονιστικές εξετάσεις ασφαλείς για το έμβρυο κατά τη διάρκεια της κύησης;

Για να γίνει καλύτερα αντιληπτή η τάξη μεγέθους των δόσεων ακτινοβολίας, αξίζει να σημειωθεί πως από μία τυπική ακτινογραφία θώρακος δε λαμβάνουμε δόση μεγαλύτερη από 0,02mSv (0,002 rad), ήτοι 50 φορές μικρότερη από τη δόση του 1mSv (0,1 rad) που θεωρείται «ασφαλής» δόση για το έμβρυο. Παρ’ όλα αυτά, η τοποθέτηση ποδιάς ακτινοπροστασίας γύρω από την κοιλιακή χώρα της εγκύου μπορεί να εκμηδενίσει τη δόση ακτινοβολίας που θα δεχτεί το έμβρυο. Αυτή επιβάλλεται να τοποθετηθεί σε κάθε περίπτωση.

Από την άλλη, σε μια αξονική τομογραφία θώρακος η δόση είναι περίπου 8mSv (400 φορές πάνω από την απλή ακτινογραφία) και θα πρέπει σε κάθε περίπτωση ν’ αποφεύγεται κατά την εγκυμοσύνη. Θα πρέπει στο σημείο αυτό να τονισθεί ότι η δόση των 0,02mSv (0,002 rad) αντιστοιχεί περίπου στην ημερήσια δόση κοσμικής ακτινοβολίας που δεχόμαστε μια ηλιόλουστη μέρα του καλοκαιριού που βρισκόμαστε σε εξωτερικό χώρο. Σε περίπτωση εγκυμοσύνης θα πρέπει οπωσδήποτε ν’ αποφεύγεται η αξονική τομογραφία, ενώ οι δόσεις από τις απλές ακτινογραφίες για το έμβρυο θεωρούνται «ασφαλείς».

Ο παρακάτω πίνακας απεικονίζει μια προσέγγιση των δόσεων από τις ακτινοδιαγνωστικές εξετάσεις:

Εξέταση	Δόση σε mSv	Δόση σε rad
Ψηφιακή μαστογραφία	0,4	0,04
Ακτινογραφία θώρακος	0,02	0,002
Ακτινογραφία κρανίου	0,1	0,01
Ακτινογραφία κοιλίας	1,5	0,15
Ακτινογραφία πυέλου	1	0,1
Αξονική τομογραφία κρανίου	2	0,2
Αξονική τομογραφία θώρακος	8	0,8
Αξονική τομογραφία κοιλίας	10	1
Αξονική τομογραφία πυέλου	8	0,8

Ανίχνευση μεταστάσεων με υπερηχογράφημα

Οι ηπατικές μεταστάσεις μπορούν να εκτιμηθούν υπερηχογραφικά. Η εκτίμηση των οστών με σπινθηρογράφημα χαμηλής δόσης θεωρείται ασφαλής, καθώς εκθέτει το έμβρυο σε μόλις 0,08 rad σε σχέση με τα 0,19 rad του τυπικού σπινθηρογραφήματος. Η γειτνίαση του εμβρύου με την ουροδόχο κύστη (τόπο συγκέντρωσης και αποβολής του ραδιοφαρμάκου), επιβάλλει την ενίσχυση της ενυδάτωσης και διούρησης της υπό εξέταση εγκύου. Να σημειωθεί ότι η αλκαλική φωσφατάση δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης οστικής μετάστασης, γιατί η τιμή της αυξάνεται σημαντικά κατά την κύηση, λόγω παραγωγής της από τον πλακούντα.

Η εκτίμηση μεταστάσεων στα προαναφερθέντα όργανα μπορεί να γίνει με ασφάλεια και με τη βοήθεια μαγνητικής τομογραφίας, χωρίς όμως τη χρήση σκιαγραφικού, που απαγορεύεται στην κύηση.

Καρκίνος μαστού και κύηση: Θεραπεία

Η θεραπεία είναι σημαντικό να μην καθυστερήσει. Αν η γυναίκα είναι τελειόμηνη, θα πρέπει να προχωρήσει σε τοκετό προ της αντιμετώπισης της νόσου. Αν όμως απέχει χρονικά από τον τοκετό, πρέπει να ξεκινήσει αγωγή. Η διακοπή της κύησης στο πρώτο, ή και το δεύτερο τρίμηνο δεν φαίνεται να επηρεάζει την πρόγνωση της νόσου.

Η θεραπεία του καρκίνου του μαστού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι η χειρουργική επέμβαση, η οποία αποτελεί την πρώτη θεραπευτική επιλογή. Επεμβάσεις όπως η τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή, ή και η διατήρηση του μαστού, μπορούν να πραγματοποιηθούν με ασφάλεια σε όλα τα τρίμηνα της κύησης.

Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για συστηματική νόσο, η χημειοθεραπεία μπορεί να ωφελήσει. Η χημειοθεραπεία αντενδείκνυται στο πρώτο τρίμηνο λόγω κινδύνου τερατογένεσης κατά την οργανογένεση και αυτόματης αποβολής. Είναι ασφαλής μετά το πρώτο τρίμηνο. Πιθανοί κίνδυνοι της θεραπείας αυτής αποτελούν οι κάτωθι:

• Ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου
• Πιθανότητα πρόωρου τοκετού
• Χαμηλό βάρος του εμβρύου κατά τον τοκετό σε ποσοστό περίπου 50%

Η χημειοθεραπεία δεν πρέπει να γίνεται μετά την 35η εβδομάδα κύησης. Αν ο τοκετός συμβεί μέσα σε διάστημα 3 εβδομάδων από την τελευταία δόση χημειοθεραπείας, μπορεί να οδηγήσει σε μητρική ή νεογνική λευκοπενία. Η μεθοτρεξάτη αντενδείκνυται στην κύηση, επειδή οδηγεί σε ανατομικές ανωμαλίες του νευρικού, ερειστικού, γαστρεντερικού και καρδιαγγειακού συστήματος.

Η χρήση επικουρικής ορμονοθεραπείας δεν έχει γίνει αποδεκτή για την αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού στην κύηση. Απαγορεύεται η χορήγηση ταμοξιφαίνης, γιατί σχετίζεται με αυτόματες αποβολές, υπολειπόμενη ανάπτυξη, πρόωρο τοκετό και ανωμαλίες της γενετικής οδού παρόμοιες με τη χρήση διαιθυλστυλβεστρόλης. Επίσης, καταστέλλει τη γαλουχία, και η χρήση της μετά τον τοκετό πρέπει να εκτιμηθεί ανάλογα με το κλινικό όφελος.

Η χρήση της τρανστουζουμάμπης αντενδείκνυται λόγω πρόκλησης ανυδραμνίου. Στο πρώτο τρίμηνο τα κορτικοστεροειδή σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο υπερωιοσχιστίας, ενώ στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο θεωρούνται ασφαλή. Η μεθυλπρεδνιζολόνη και η υδροκορτιζόνη προτιμώνται από την δεξαμεθαζόνη ή την βηταμεθαζόνη, αφού δεν διέρχονται από τον πλακούντα.

Καρκίνος μαστού και κύηση: Πρόγνωση

Ο καρκίνος του μαστού στην κύηση πρέπει να αντιμετωπιστεί από ομάδα εξειδικευμένων ιατρών (μαστολόγο, ογκολόγο, παθολογοανατόμο, ακτινοθεραπευτή, ψυχολόγο, νεογνολόγο). Ο χειρουργός μαστού και ο μαιευτήρας – γυναικολόγος θα συνεργαστεί μαζί τους. Θα λάβουν τις απαραίτητες αποφάσεις για την προστασία της ζωής της μητέρας και του εμβρύου της. Η πρόγνωση του καρκίνου του μαστού κατά την κύηση εξαρτάται από το στάδιο της νόσου και είναι καλή για τις περιπτώσεις που διαγνωστούν σε αρχικό στάδιο.

Γενικά, η εμφάνιση καρκίνου μαστού κατά την κύηση δεν έχει αρνητική επίδραση στην επιβίωση. Σύγκριση 300 γυναικών με καρκίνο μαστού κατά την κύηση με 870 υγιείς μη έγκυες γυναίκες, δεν έδειξε διαφορά στην ολική επιβίωση (overall survival, OS, HR 1.19, 95% CI 0.73-1.93) ούτε και στο ελεύθερο προόδου νόσου διάστημα (progression free survival, PFS, HR 1.34, 95% CI 0.93-1.91). Επίσης, σύγκριση 75 γυναικών που υποβλήθηκαν σε χημειοθεραπεία κατά το 2ο και 3ο τρίμηνο σε σχέση με αντίστοιχης ηλικίας και σταδίου νόσου μη έγκυες γυναίκες, έδειξε σημαντική βελτίωση στο πενταετές διάστημα ελεύθερο νόσου (72% έναντι 57%) και OS (77% έναντι 71%).

Τέλος, σε μία μετανάλυση του 2012 με 3.000 γυναίκες που είχαν καρκίνο μαστού στην κύηση σε σχέση με 37.100 υγιείς, βρέθηκε υψηλότερος κίνδυνος θανάτου για τις πάσχουσες γυναίκες (HR 1.84, 95% CI 1.28-2.65). Αυτός αφορούσε κυρίως τις γυναίκες που διαγνώστηκαν με νόσο στην περίοδο της λοχείας.

Καρκίνος μαστού και κύηση: Παρακολούθηση εμβρύου

Προτείνεται η υπερηχογραφική εκτίμηση της ανάπτυξης του εμβρύου κάθε 4 εβδομάδες, καθώς και ένα λεπτομερές υπερηχογράφημα ανατομίας αν έχει εκτεθεί σε φάρμακα στο πρώτο τρίμηνο. Σε περίπτωση καθυστέρησης ανάπτυξης, η παρακολούθηση γίνεται τακτικότερα και με τη βοήθεια Doppler, βιοφυσικού προφίλ, καρδιοτοκογραφήματος και εκτίμησης αμνιακού υγρού. Δεν υπάρχουν αναφορές για μετάσταση καρκίνου του μαστού στο έμβρυο, ενώ έχουν αναφερθεί μεμονωμένα περιστατικά μετάστασης στον πλακούντα. Μετά τον τοκετό προτείνεται η αποστολή του πλακούντα για παθολοανατομική εκτίμηση. Παιδιά που εκτέθηκαν σε χημειοθεραπεία στη μήτρα δεν εμφάνισαν συγγενείς νευρολογικές ή ψυχολογικές διαταραχές, αλλά ούτε κάποια μορφή κακοήθειας.

Ο τοκετός πρέπει να γίνει τελειόμηνος ή όσο γίνεται πλησιέστερα στο τέρμα (αν είναι δυνατόν μετά τις 34 εβδομάδες, που υπάρχει πνευμονική ωριμότητα του εμβρύου). Η πρόκληση τοκετού ενδείκνυται για να χορηγηθεί αγωγή στη μητέρα, που δεν επιτρέπεται κατά την κύηση. Η χημειοθεραπεία διακόπτεται πριν την 36η εβδομάδα, για να μην προκληθεί χοριοαμνιονίτιδα ή χειρουργική λοίμωξη σε περίπτωση καισαρικής. Προτιμάται ο κολπικός τοκετός έναντι της καισαρικής.

Θηλασμός και καρκίνος μαστού

Ο θηλασμός από τον υγιή μαστό πρέπει να ενθαρρύνεται. Ο διατηρημένος μαστός, επειδή έχει υποστεί ακτινοθεραπεία, δεν παράγει γάλα. Κατά τη διάρκεια χημειοθεραπείας απαγορεύεται ο θηλασμός.

Ο καρκίνος του μαστού θα συνεχίσει να αποτελεί μείζον θέμα υγείας, καθώς ολοένα και περισσότερες γυναίκες γεννούν σε μεγαλύτερη ηλικία. Η διάσωση της ζωής της γυναίκας, η χορήγηση της ενδεδειγμένης θεραπευτικής αγωγής, η προσπάθεια προστασίας του εμβρύου και του νεογνού από επιβλαβείς παρενέργειες αντινεοπλασματικής αγωγής, καθώς και η προσπάθεια εξασφάλισης της αναπαραγωγικής ικανότητας της ασθενούς για επίτευξη μελλοντικής κύησης, πρέπει να αποτελούν τον πυρήνα της σύγχρονης εξατομικευμένης θεραπευτικής μας προσέγγισης.

Ο εξειδικευμένος Γυναικολόγος – Μαιευτήρας Δρ. Ηλίας Λυμπερόπουλος αποτελεί μέλος του ογκολογικού συμβουλίου μαστού του ΙΑΣΩ και Αναπληρωτής Διευθυντής της Α’ Χειρουργικής Κλινικής Μαστού, καθώς και συνεργάτης ιατρός στα μαιευτήρια Λητώ, Ιασώ και Ρέα. Μέχρι σήμερα, ανήκει στην Ελληνική Εταιρεία Παθολογίας Τραχήλου, Κολποσκόπησης & Εφαρμογών Laser και στην Ελληνική Γυναικολογική Εταιρεία Παθήσεων Μαστού. Για οποιαδήποτε πληροφορία σχετικά με τον καρκίνο του μαστού κατά την κύηση, μπορείτε να επικοινωνήσετε μαζί του.